「培育安全文化」和「贯彻安全管理」

防止企业事故的重点是防止“人为失误”

交通事故(死伤事故)的 9成以上，都跟发现太晚，判断错误，操作错误等驾驶员的人为失误有关。所以我们认为企业内防止事故工作的重点应该是防止人为失误的发生。以分析事故和未遂先兆的内容来防止事故发生的目的就是防止这个“人为失误”的发生。

那么，“人为失误”是什么呢？

图表3-1：人为失误的种类和防止事故工作

出处：出自日本国土交通省“运输安全管理指导方针资料”（一部分修改）

如图所示，“人为失误”分为“狭义的人为失误”和“不安全行为”两种。关键在于是否有意的。所谓“不安全行为”，比如尽管信号灯已经由黄色变成红色了，但是因为着急而闯红灯这样的“意识到有危险仍然去做的”，就是驾驶员有意为之的。这也是违反交通规则。与此相对的“狭义的人为失误”，则是驾驶员粗心大意，而不是有意去冒险的行为。像这样虽说都是“人为失误”，但由于发生的原因完全不同，所以为了防止由人为失误造成的事故的对策，也应该如上图所示完全不同。

防止“不安全行为”需要确立安全文化。安全文化和价值观、规则、理解能力等有很大的关系，可以说组织重不重视安全问题，会影响到驾驶员的理解和态度。另一方面，防止“狭义的人为失误”需要“安全管理”。“安全管理”这个词有点暧昧，更具体来说就是组织安全管理的工作和制度。

驾驶员离开公司就是不相关的一般人。所以驾驶员是否在谁都看不见的驾驶座位上安全驾驶，深受这个企业的“安全文化”影响。另外，即使建立了一定的安全文化，由于驾驶员的理解能力不同而容易产生层次不齐的现象，所以要更正这些层次不齐提高水准就是“安全管理”。

事故分析和未遂先兆的收集

在日本为了防止人为失误,要分析什么类型的事故多,重大事故发生的原因,制定事故再发生的对策。在防止事故工作中,要让驾驶员意识到的就是这个再防止对策。这样就能分析事例,并且制定确切的再发生对策。

事故分析的基础资料就是公司内的事故报告书。事故报告书是发生事故的部门向防止事故发生部门提交的有关事故内容的文书。我们建议每个企业都有独自的事故报告书。因为事故报告书不只是报告实事的资料,还可以当做防止再发生同样事故的参考资料。

当然也可以使用保险公司的事故报告书。但是,保险公司的事故报告书只是为了获取保险公司要支付保险金需要的信息而已,并没有防止事故再发生的项目。我们日本道路交通安全咨询有限公司制作了独自的事故报告书,所以可以根据此内容,按照公司的具体情况有效地防止事故的再发生。

另外,分析事故时,对象起数不能太少。根据我们的经验,最少也要50起(最好100起以上)的事故,根据需要可以那前两三年的事故做分析对象。这样还不够的话可以是使用“未遂先兆”的事例。日本道路交通安全咨询有限公告在收集未遂先兆时,准备了公司内部贯彻的“未遂先兆报告程序书”和“未遂先兆”等的样本。

制作好事故报告书,在公司内部形成一个发生事故要共享信息的结构后就可以分析事故了。

整体的流程请看下图。

图表3-2：事故分析的程序

出处：出自日本国土交通省“运输安全管理指导方针资料”修改部分内容

上图②以下的内容简明扼要地说明的话,

收集事故事例和未遂先兆事例之后，如果需要分析重大事故等个别事故的根本原因的话，就要用“为何为何分析（why-why analysis）”和“因果程序（fishbone diagram）”等分析原因之后，再集中研究几个能防止事故再发生的原因。其他一般事故则要弄清楚发生了怎样的事故，发生的场所等,再集中研究几个能防止事故再发生的现象。

只要如下图中的事故分析分类方法正确,事故分析的结果就应该有助于防止事故的再发生。

图表3-3：事故分析的分类

出处：出自日本国土交通省“运输安全管理指导方针资料”

事故分析的要点

譬如，假定有一家企业的上一年的事故内容的调查结果显示事故原因如下图。此时如果我们了解了100起事故中“停车场内事故”和“追尾事故”占了50%,那么我们就能减少全部事故的25%。

图表3-4：事故分析的一个事例

那么，1年内有办法让这些“停车场内事故”和“追尾事故”减少一半吗?我们来思考一下要怎么做才能减少事故的起数。为此或许可以整理一下公司停车场。另外,也有必要培训驾驶员,管理者可以每天对驾驶员当面指导。我们要思考像这样的各种各样的对策,并讨论决定什么时候执行。

这个部分就是之前再三提到的PDCA循环的“P(计划)”的开始。也就是说，如果不知道事故大量发生的原因，实效性高的PDCA循环就不能开始。然后,“P(计划)”中制定的计划要在“Ｄ（实行）”中确切地实行,在“Ｃ（检查）”中验证并作出相应的修改,在“Ａ(评论)”中做出总结,并有效地用于下一年度的工作中的循环就是防止机动车事故工作的PDCA循环。

这个PDCA循环能够独立并发挥作用,每年的工作都能得到提高就叫做“PDCA循环的螺旋形上升”。我们防止机动车事故工作的目标正是这样的“螺旋形上升”的PDCA循环。

图表3-5：防止机动车事故工作的螺旋形提升

防止机动车事故工作的要点
交通事故和海因里希法则	最高领导层的参与	「培育安全文化」和「贯彻安全管理」